Endoscopic na paggamot ng mga submucosal tumor ng digestive tract: 3 pangunahing puntos na buod sa isang artikulo

Ang mga submucosal tumor (SMT) ng gastrointestinal tract ay nakataas na sugat na nagmula sa muscularis mucosa, submucosa, o muscularis propria, at maaari ring maging extraluminal lesyon. Sa pag -unlad ng teknolohiyang medikal, ang mga tradisyunal na pagpipilian sa paggamot sa kirurhiko ay unti -unting pumasok sa panahon ng minimally invasive na paggamot, tulad ng LAparoscopic surgery at robotic surgery. Gayunpaman, sa klinikal na kasanayan, matatagpuan na ang "operasyon" ay hindi angkop para sa lahat ng mga pasyente. Sa mga nagdaang taon, ang halaga ng paggamot ng endoscopic ay unti -unting nakatanggap ng pansin. Ang pinakabagong bersyon ng Chinese Expert Consensus sa endoscopic diagnosis at paggamot ng SMT ay pinakawalan. Ang artikulong ito ay maikakailang matutunan ang may -katuturang kaalaman.

1.SMT epidemya characteristic

(1) Ang saklaw ng smAng T ay hindi pantay sa iba't ibang bahagi ng digestive tract, at ang tiyan ay ang pinaka -karaniwang site para sa SMT.

Ang saklaw ng variouAng mga bahagi ng digestive tract ay hindi pantay, na ang itaas na digestive tract na mas karaniwan. Sa mga ito, 2/3 ang nangyayari sa tiyan, na sinusundan ng esophagus, duodenum, at colon.

(2) Ang histopathologicaAng mga uri ng SMT ay kumplikado, ngunit ang karamihan sa SMT ay mga benign lesyon, at kakaunti lamang ang malignant.

Kasama sa A.SMT ang hindiN-neoplastic lesyon tulad ng ectopic pancreatic tissue at neoplastic lesyon.

B.among ang neoplastic lesyonS, gastrointestinal leiomyomas, lipomas, brucella adenomas, granulosa cell tumor, schwannomas, at glomus tumor ay halos hindi kapani -paniwala, at mas mababa sa 15% ay maaaring lumitaw habang ang tisyu ay natututo ng kasamaan.

C.Gastrointestinal StromaAng mga bukol (GIST) at neuroendocrine tumor (NET) sa SMT ay mga bukol na may tiyak na potensyal na nakamamatay, ngunit nakasalalay ito sa laki, lokasyon at uri nito.

D.Ang lokasyon ng SMT ay nauugnaysa pag -uuri ng pathological: a. Ang Leiomyomas ay isang pangkaraniwang uri ng pathological ng SMT sa esophagus, na nagkakahalaga ng 60% hanggang 80% ng mga esophageal SMT, at mas malamang na magaganap sa gitna at mas mababang mga segment ng esophagus; B.Ang mga pathological na uri ng gastric SMT ay medyo kumplikado, na may gist, leiomyoAng MA at ectopic pancreas ang pinaka -karaniwan. Kabilang sa gastric SMT, ang GIST ay kadalasang matatagpuan sa fundus at katawan ng tiyan, ang leiomyoma ay karaniwang matatagpuan sa cardia at itaas na bahagi ng katawan, at ang ectopic pancreas at ectopic pancreas ay pinaka -karaniwan. Ang mga lipomas ay mas karaniwan sa gastric antrum; c. Ang mga lipomas at cyst ay mas karaniwan sa mga pababang at bulbous na bahagi ng duodenum; d. Sa SMT ng mas mababang gastrointestinal tract, ang mga lipomas ay nangingibabaw sa colon, habang ang mga lambat ay nangingibabaw sa tumbong.

(3) Gumamit ng CT at MRI sa grado, gamutin, at suriin ang mga bukol. Para sa mga SMT na pinaghihinalaang may potensyal na malignant o may malalaking bukol (mahabaDiameter> 2 cm), inirerekomenda ang CT at MRI.

Ang iba pang mga pamamaraan ng imaging, kabilang ang CT at MRI, ay may malaking kabuluhan din para sa diagnosis ng SMT. Maaari nilang direktang ipakita ang lokasyon ng paglitaw ng tumor, pattern ng paglago, laki ng sugat, hugis, pagkakaroon o kawalan ng lobulation, density, homogeneity, antas ng pagpapahusay, at hangganan ng tabas, atbp, at maaaring mahanap kung at ang antas ng makapalening ng gastrointestinal wall.May mahalaga, ang mga imaging pagsusuri na ito ay maaaring makita kung mayroong pagsalakay sa mga katabing istruktura ng sugat at kung may metastasis sa nakapalibot na peritoneum, lymph node at iba pang mga organo. Ang mga ito ang pangunahing pamamaraan para sa klinikal na grading, paggamot at pagtatasa ng pagbabala ng mga bukol.

(4) Ang pag -sampol ng tisyu ay hindi recoMmended para sa benign SMTS na maaaring masuri ng maginoo na endoscopy na sinamahan ng EUS, tulad ng lipomas, cysts, at ectopic pancreas.

Para sa mga sugat na pinaghihinalaang ang pagiging malignant o kapag ang maginoo na endoscopy na sinamahan ng EUS ay hindi masuri ang benign o malignant lesyon, maaaring magamit ang eus-guided fine-needle aspiration/biopsyEedle Aspiration/Biopsy, EUS-FNA/FNB), mucosal incision biopsy (mucosinstincision-assisted biopsy, MIAB), atbp. Magsagawa ng biopsy sampling para sa preoperative pathological evaluation. Sa pagtingin sa mga limitasyon ng EUS-FNA at ang kasunod na epekto sa endoscopic resection, para sa mga karapat-dapat para sa endoscopic surgery, sa premise ng pagtiyak na ang tumor ay maaaring ganap na ma-resect, ang mga yunit na may mature endoscopic na teknolohiya ng paggamot ay maaaring tratuhin ng nakaranas ng endoscopist na gumaganap ng endoscopic resection nang direkta nang direkta sa pagkuha ng preoperative pathological diagnosis.

Ang anumang paraan ng pagkuha ng mga specimen ng pathological bago ang operasyon ay nagsasalakay at makakasira sa mucosa o magdulot ng pagdirikit sa submucosal tissue, sa gayon ay nadaragdagan ang kahirapan ng operasyon at posibleng madagdagan ang mga panganib ng pagdurugo, perforasyon, at pagpapakalat ng tumor. Samakatuwid, ang preoperative biopsy ay hindi kinakailangan. Kinakailangan, lalo na para sa mga SMT na maaaring masuri ng maginoo na endoscopy na sinamahan ng EUS, tulad ng lipomas, cysts, at ectopic pancreas, walang kinakailangang sampling ng tisyu.

2.SMT endoscopic treatment

(1) Mga Prinsipyo ng Paggamot

Ang mga sugat na walang lymph node metastasis o napakababang panganib ng lymph node metastasis, ay maaaring ganap na ma -resect gamit ang mga endoscopic na pamamaraan, at may mababang panganib ng tira at pag -ulit ay angkop para sa endoscopic resection kung kinakailangan ang paggamot. Ang kumpletong pag -alis ng tumor ay nagpapaliit sa natitirang tumor at ang panganib ng pag -ulit. AngAng prinsipyo ng paggamot na walang tumor ay dapat sundin sa panahon ng endoscopic resection, at ang integridad ng tumor capsule ay dapat matiyak sa panahon ng resection.

(2) Mga indikasyon

i.tumors na may malignant potensyal na pinaghihinalaang ng preoperative examination o nakumpirma ng biopsy pathology, lalo na ang mga pinaghihinalaang GIAng ST na may isang preoperative na pagtatasa ng isang haba ng tumor ng ≤2cm at isang mababang panganib ng pag -ulit at metastasis, at may posibilidad ng kumpletong resection, ay maaaring maging endoscopically resected; Para sa mga bukol na may mahabang diameter para sa pinaghihinalaang mababang-panganib na GIST> 2CM, kung ang lymph node o malayong metastasis ay hindi kasama mula sa preoperative na pagsusuri, sa premise ng pagtiyak na ang tumor ay maaaring ganap na ma-resect, ang endoscopic na operasyon ay maaaring isagawa ng mga nakaranas na endoscopist sa isang yunit na may mature na endoscopic na teknolohiya ng paggamot. resection.

ii. Symptomatic (halimbawa, pagdurugo, sagabal) smt.

iii.patients na ang mga bukol ay pinaghihinalaang maging benign sa pamamagitan ng preoperative examination o nakumpirma ng patolohiya, ngunit hindi maaaring sundin nang regular o na ang mga bukol ay pinalaki sa loob ng maikling panahon sa panahon ng pag-follow-up at may isang malakas na pagnanasae para sa paggamot ng endoskopiko.

(3) Contraindications

i. Kilalanin ang mga sugat na mayroon sa akinTasttasized sa mga lymph node o malalayong mga site.

ii. Para sa ilang SMT na may malinaw na lymphnodeo malayong metastasis, ang bulk biopsy ay kinakailangan upang makakuha ng patolohiya, na maaaring ituring bilang isang kamag -anak na kontraindikasyon.

III. Matapos ang detalyadong preoperativeAng pagsusuri, natutukoy na ang pangkalahatang kondisyon ay mahirap at ang endoscopic surgery ay hindi posible.

Ang mga benign lesyon tulad ng lipoma at ectopic pancreas sa pangkalahatan ay hindi nagiging sanhi ng mga sintomas tulad ng sakit, pagdurugo, at sagabal. Kapag sAng MT ay nagpapakita bilang pagguho, ulser, o mabilis na pagtaas sa isang maikling panahon, ang posibilidad na ito ay isang malignant lesyon.

(4) Pagpili ng resection method

Endoscopic Snare Resection: Para saAng SMT na medyo mababaw, nakausli sa lukab tulad ng tinukoy ng preoperative EUS at CT na pagsusuri, at maaaring ganap na ma -resect sa isang pagkakataon na may isang snare, endoscopic snare resection ay maaaring magamit.

Kinumpirma ng mga pag -aaral sa domestic at dayuhan na ligtas at epektibo ito sa mababaw na SMT <2cm, na may panganib na pagdurugo na 4% hanggang 13% at isang pagbubutasPanganib ng 2% hanggang 70%.

Endoscopic Submucosal Excavation, ESE: Para sa mga SMT na may mahabang diameter ≥2 cm o kung ang preoperative imaging examinations tulad ng EUS at CT ay nagpapatunay sa THSa tumor ay nakausli sa lukab, ang ESE ay magagawa para sa endoscopic sleeve resection ng mga kritikal na SMT.

Sinusundan ng ESE ang mga gawi sa teknikal ngAng endoscopic submucosal dissection (ESD) at endoscopic mucosal resection, at regular na gumagamit ng isang pabilog na "flip-top" incision sa paligid ng tumor upang alisin ang mucosa na sumasakop sa SMT at ganap na ilantad ang tumor. , upang makamit ang layunin ng pagpapanatili ng integridad ng tumor, pagpapabuti ng radikal na operasyon, at pagbabawas ng mga komplikasyon ng intraoperative. Para sa mga bukol ≤1.5 cm, ang isang kumpletong rate ng resection na 100% ay maaaring makamit.

Submucosal tunneling endoscopic resectIon, Ster: Para sa SMT na nagmula sa muscularis propria sa esophagus, hilum, mas kaunting kurbada ng gastric body, gastric antrum at tumbong, na madaling magtatag ng mga lagusan, at ang transverse diameter ay ≤ 3.5 cm, ang ster ay maaaring maging ginustong pamamaraan ng paggamot.

Ang Ster ay isang bagong teknolohiya na binuo batay sa peroral endoscopic esophageal sphincterotomy (tula) at isang extension ng ESD technology. Ang rate ng en bloc resection ng STER para sa paggamot ng SMT ay umabot sa 84.9% hanggang 97.59%.

Endoscopic full-kapal na resectIon, EFTR: Maaari itong magamit para sa SMT kung saan mahirap magtatag ng isang lagusan o kung saan ang maximum na transverse diameter ng tumor ay ≥3.5 cm at hindi angkop para sa ster. Kung ang tumor ay nakausli sa ilalim ng lilang lamad o lumalaki sa labas ng bahagi ng lukab, at ang tumor ay natagpuan na mahigpit na sumunod sa layer ng serosa sa panahon ng operasyon at hindi maaaring paghiwalayin, maaari itong magamit. Ang EFTR ay nagsasagawa ng paggamot sa endoskopiko.

Wastong pagsabog ng perforationAng site pagkatapos ng EFTR ay ang susi sa tagumpay ng EFTR. Upang tumpak na masuri ang panganib ng pag -ulit ng tumor at mabawasan ang panganib ng pagpapakalat ng tumor, hindi inirerekomenda na i -cut at alisin ang resected tumor specimen sa panahon ng EFTR. Kung kinakailangan na alisin ang mga tumor sa mga piraso, ang perforation ay kailangang ayusin muna upang mabawasan ang panganib ng pag -seeding ng tumor at kumalat. Ang ilang mga pamamaraan ng suturing ay kinabibilangan ng: metal clip suture, suction-clip suture, omental patch suture technique, "purse bag suture" na pamamaraan ng naylon lubid na sinamahan ng metal clip, rake metal clip clipure system (sa ibabaw ng scope clip, OTSC) overstitch suture at iba pang mga bagong teknolohiya sa pag-aayos ng mga gastrointestinal injury at pakikitungo sa pagdurugo, atbp.

(5) Mga komplikasyon sa postoperative

Intraoperative Bleeding: Ang pagdurugo na nagiging sanhi ng pagbagsak ng hemoglobin ng pasyente ng higit sa 20 g/L.
Upang maiwasan ang napakalaking intraoperative na pagdurugo,Ang sapat na submucosal injection ay dapat isagawa sa panahon ng operasyon upang ilantad ang mas malaking mga daluyan ng dugo at mapadali ang electrocoagulation upang ihinto ang pagdurugo. Ang intraoperative na pagdurugo ay maaaring tratuhin ng iba't ibang mga kutsilyo ng paghiwa, hemostatic forceps o metal clip, at pag -iwas sa hemostasis ng nakalantad na mga daluyan ng dugo na matatagpuan sa panahon ng proseso ng pag -ihiwalay.

Ang pagdurugo ng postoperative: Ang pagdurugo ng postoperative ay nagpapakita ng pagsusuka ng dugo, melena, o dugo sa dumi ng tao. Sa mga malubhang kaso, maaaring mangyari ang hemorrhagic shock. Karamihan sa mga ito ay nangyayari sa loob ng 1 linggo pagkatapos ng operasyon, ngunit maaari ring mangyari 2 hanggang 4 na linggo pagkatapos ng operasyon.

Ang pagdurugo ng postoperative ay madalas na nauugnay saAng mga kadahilanan tulad ng hindi magandang kontrol ng presyon ng dugo at kaagnasan ng mga natitirang mga daluyan ng dugo sa pamamagitan ng gastric acid. Bilang karagdagan, ang pagdurugo ng postoperative ay nauugnay din sa lokasyon ng sakit, at mas karaniwan sa gastric antrum at mababang tumbong.

Ang pagkaantala ng perforation: Karaniwan ay nagpapakita bilang distension ng tiyan, lumalala ang sakit sa tiyan, mga palatandaan ng peritonitis, lagnat, at pagsusuri sa imaging ay nagpapakita ng akumulasyon ng gas o pagtaas ng akumulasyon ng gas kumpara sa dati.

Karamihan sa mga ito ay nauugnay sa mga kadahilanan tulad ng hindi magandang pag -suture ng mga sugat, labis na electrocoagulation, bumangon nang maaga upang lumipat, kumakain ng masyadong Earl, hindi magandang kontrol sa asukal sa dugo, at pagguho ng mga sugat sa pamamagitan ng gastric acid. a. Kung ang sugat ay malaki o malalim o ang sugat ay may fisAng mga tulad ng mga pagbabago, ang oras ng pahinga sa kama at oras ng pag-aayuno ay dapat na naaangkop na pinalawak at ang gastrointestinal decompression ay dapat isagawa pagkatapos ng operasyon (ang mga pasyente pagkatapos ng mas mababang gastrointestinal tract surgery ay dapat magkaroon ng anal kanal na kanal); b. Ang mga pasyente ng diabetes ay dapat na mahigpit na kontrolin ang kanilang asukal sa dugo; Ang mga may maliit na perforations at banayad na thoracic at impeksyon sa tiyan ay dapat bigyan ng paggamot tulad ng pag-aayuno, anti-impeksyon, at pagsugpo sa acid; c. Para sa mga may pagbubunga, ang saradong kanal ng dibdib at pagbutas ng tiyan ay maaaring isagawa ang mga tubes ay dapat mailagay upang mapanatili ang makinis na kanal; d. Kung ang impeksyon ay hindi maaaring naisalokal pagkatapos ng konserbatibong paggamot o pinagsama sa malubhang impeksyon sa thoracoabdominal, dapat isagawa ang kirurhiko laparoscopy sa lalong madaling panahon, at ang pag -aayos ng perforation at kanal ng tiyan ay dapat isagawa.

Mga komplikasyon na nauugnay sa gas: kabilang ang subcutaNeous emphysema, pneumomediastinum, pneumothorax at pneumoperitoneum.

Intraoperative subcutaneous emphysema (ipinakita bilang emphysema sa mukha, leeg, pader ng dibdib, at scrotum) at mediastinal pneumophysema (sAng welling ng epiglottis ay matatagpuan sa panahon ng gastoscopy) ay karaniwang hindi nangangailangan ng espesyal na paggamot, at ang emphysema ay karaniwang lutasin ang sarili nito.

Ang matinding pneumothorax ay nangyayari dAng pag -surgery sa pag -agaw [ang presyon ng daanan ng hangin ay lumampas sa 20 mmHg sa panahon ng operasyon

.Inage

Para sa mga pasyente na may halatang pneumoperitoneum sa panahon ng operasyon, gumamit ng isang pneumoperitoneum karayom ​​upang mabutas ang point ng McFarlandSa kanang mas mababang tiyan upang mabaluktot ang hangin, at iwanan ang karayom ​​ng pagbutas hanggang sa katapusan ng operasyon, at pagkatapos ay alisin ito pagkatapos kumpirmahin na walang malinaw na gas na pinalabas.

Gastrointestinal fistula: Digestive fluid na sanhi ng endoscopic surgery ay dumadaloy sa dibdib o lukab ng tiyan sa pamamagitan ng isang tagas.
Karaniwan ang mga esophageal mediastinal fistulas at esophagothoracic fistulas. Kapag naganap ang isang fistula, magsagawa ng saradong kanal ng dibdib upang maintasa makinis na kanal at magbigay ng sapat na suporta sa nutrisyon. Kung kinakailangan, ang mga clip ng metal at iba't ibang mga aparato ng pagsasara ay maaaring magamit, o ang buong takip ay maaaring mai -recycle. Ang mga stent at iba pang mga pamamaraan ay ginagamit upang harangan angFistula. Ang mga malubhang kaso ay nangangailangan ng agarang interbensyon sa operasyon.

3. Pamamahala ng Postoperative (follow-up)

(1) Benign lesyon:Patolohiya sAng mga ugat na ang mga benign lesyon tulad ng lipoma at leiomyoma ay hindi nangangailangan ng ipinag-uutos na regular na pag-follow-up.

(2) SMT nang walang malignPotensyal ng Ant:Halimbawa, ang mga rectal nets 2cm, at medium- at high-risk gist, ang kumpletong dula ay dapat isagawa at karagdagang mga paggamot (operasyon, chemoradiotherapy, target na therapy) ay dapat na mahigpit na isinasaalang-alang. gamutin). Ang pagbabalangkas ng plano ay dapat na batay sa konsultasyon ng multidisciplinary at sa isang indibidwal na batayan.

(3) Mababang Malignant Potensyal na SMT:Halimbawa, ang mababang-panganib na gist ay kailangang suriin ng EUS o imaging tuwing 6 hanggang 12 buwan pagkatapos ng paggamot, at pagkatapos ay ginagamot ayon sa mga tagubilin sa klinikal.

(4) SMT na may daluyan at mataas na malignant na potensyal:Kung ang postoperative pathology ay nagpapatunay ng uri ng 3 gastric net, colorectal net na may haba> 2cm, at medium- at high-risk gist, ang kumpletong dula ay dapat isagawa at karagdagang mga paggamot (operasyon, chemoradiotherapy, target na therapy) ay dapat na malakas na isinasaalang-alang. gamutin). Ang pagbabalangkas ng plano ay dapat na batay sa[Tungkol sa amin 0118.docx] Multidisciplinary Consultation at sa isang indibidwal na batayan.