Endoscopic na paggamot ng mga submucosal tumor ng digestive tract: 3 pangunahing punto na ibinuod sa isang artikulo

Ang mga submucosal tumor (SMT) ng gastrointestinal tract ay mga nakataas na sugat na nagmumula sa muscularis mucosa, submucosa, o muscularis propria, at maaari ring maging mga extraluminal lesion. Kasabay ng pag-unlad ng teknolohiyang medikal, ang mga tradisyonal na opsyon sa paggamot sa kirurhiko ay unti-unting pumasok sa panahon ng minimally invasive na paggamot, tulad ng laparoscopic surgery at robotic surgery. Gayunpaman, sa klinikal na pagsasagawa, matutuklasan na ang "surgery" ay hindi angkop para sa lahat ng mga pasyente. Sa mga nakaraang taon, ang kahalagahan ng endoscopic treatment ay unti-unting nakakuha ng pansin. Ang pinakabagong bersyon ng pinagkasunduan ng mga ekspertong Tsino sa endoscopic diagnosis at paggamot ng SMT ay inilabas na. Maikling matututunan ng artikulong ito ang mga kaugnay na kaalaman.

1.SMT na katangian ng epidemyaristiko

(1) Ang saklaw ng SMHindi pantay ang T sa iba't ibang bahagi ng digestive tract, at ang tiyan ang pinakakaraniwang lugar para sa SMT.

Ang saklaw ng iba't ibangHindi pantay ang mga bahagi ng digestive tract, kung saan mas karaniwan ang itaas na digestive tract. Sa mga ito, 2/3 ay matatagpuan sa tiyan, na sinusundan ng esophagus, duodenum, at colon.

(2) Ang histopatolohikalAng mga uri ng SMT ay kumplikado, ngunit karamihan sa SMT ay mga benign lesyon, at ilan lamang ang malignant.

Walang kasamang A.SMTmga n-neoplastic lesion tulad ng ectopic pancreatic tissue at mga neoplastic lesion.

B. Kabilang sa mga neoplastic lesionAng mga gastrointestinal leiomyomas, lipomas, Brucella adenomas, granulosa cell tumors, schwannomas, at glomus tumors ay kadalasang benign, at wala pang 15% ang maaaring lumitaw bilang tissue Learn evil.

C. Stroma ng gastrointestinalAng mga tumor na 1 (GIST) at mga neuroendocrine tumor (NET) sa SMT ay mga tumor na may ilang potensyal na maging malignant, ngunit depende ito sa laki, lokasyon, at uri nito.

D. Ang lokasyon ng SMT ay may kaugnayansa klasipikasyong patolohikal: a. Ang mga leiomyomas ay isang karaniwang patolohikal na uri ng SMT sa esophagus, na bumubuo sa 60% hanggang 80% ng mga esophageal SMT, at mas malamang na mangyari sa gitna at ibabang bahagi ng esophagus; b. Ang mga patolohikal na uri ng gastric SMT ay medyo kumplikado, na may GIST, leiomyoAng ma at ectopic pancreas ang pinakakaraniwan. Sa gastric SMT, ang GIST ay pinakakaraniwang matatagpuan sa fundus at katawan ng tiyan, ang leiomyoma ay karaniwang matatagpuan sa cardia at itaas na bahagi ng katawan, at ang ectopic pancreas at ectopic pancreas ang pinakakaraniwan. Mas karaniwan ang mga lipomas sa gastric antrum; c. Mas karaniwan ang mga lipomas at cyst sa mga pababang at bulbous na bahagi ng duodenum; d. Sa SMT ng ibabang gastrointestinal tract, ang mga lipomas ay nangingibabaw sa colon, habang ang mga NET ay nangingibabaw sa tumbong.

(3) Gamitin ang CT at MRI upang ma-grade, magamot, at masuri ang mga tumor. Para sa mga SMT na pinaghihinalaang potensyal na malignant o may malalaking tumor (mahabadiyametrong > 2 cm), inirerekomenda ang CT at MRI.

Ang iba pang mga pamamaraan ng imaging, kabilang ang CT at MRI, ay may malaking kahalagahan din para sa diagnosis ng SMT. Direktang maipapakita ng mga ito ang lokasyon ng paglitaw ng tumor, pattern ng paglaki, laki ng lesyon, hugis, presensya o kawalan ng lobulation, density, homogeneity, antas ng enhancement, at boundary contour, atbp., at matutukoy kung at ang antas ng kapalpag-aayos ng dingding ng gastrointestinal. Higit sa lahat, matutukoy ng mga eksaminasyong ito sa imaging kung mayroong pagsalakay sa mga katabing istruktura ng lesyon at kung mayroong metastasis sa nakapalibot na peritoneum, lymph nodes at iba pang mga organo. Ang mga ito ang pangunahing pamamaraan para sa klinikal na pag-grado, paggamot at pagtatasa ng prognosis ng mga tumor.

(4) Hindi kinukuha ang pagkuha ng tissue samplinginirerekomenda para sa mga benign SMT na maaaring masuri sa pamamagitan ng konbensyonal na endoscopy na sinamahan ng EUS, tulad ng mga lipomas, cyst, at ectopic pancreas.

Para sa mga lesyon na pinaghihinalaang malignant o kapag ang conventional endoscopy na sinamahan ng EUS ay hindi kayang masuri ang benign o malignant na mga lesyon, maaaring gamitin ang EUS-guided fine-needle aspiration/biopsy (endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration).eedle aspiration/biopsy, EUS-FNA/FNB), mucosal incision biopsy (mucosalincision-assisted biopsy, MIAB), atbp. ay nagsasagawa ng biopsy sampling para sa preoperative pathological evaluation. Dahil sa mga limitasyon ng EUS-FNA at sa kasunod na epekto nito sa endoscopic resection, para sa mga karapat-dapat para sa endoscopic surgery, sa prinsipyo ng pagtiyak na ang tumor ay maaaring ganap na ma-resect, ang mga unit na may mature na endoscopic treatment technology ay maaaring gamutin ng mga bihasang endoscopist. Ang endoscopist ay direktang nagsasagawa ng endoscopic resection nang hindi kumukuha ng preoperative pathological diagnosis.

Anumang paraan ng pagkuha ng mga pathological specimen bago ang operasyon ay invasive at makakasira sa mucosa o magdudulot ng pagdikit sa submucosal tissue, sa gayon ay magpapataas ng kahirapan ng operasyon at posibleng magpapataas ng mga panganib ng pagdurugo, perforasyon, at pagkalat ng tumor. Samakatuwid, hindi kinakailangang magsagawa ng preoperative biopsy. Kinakailangan, lalo na para sa mga SMT na maaaring masuri sa pamamagitan ng conventional endoscopy na sinamahan ng EUS, tulad ng mga lipomas, cyst, at ectopic pancreas, hindi kinakailangan ang tissue sampling.

2.SMT endoscopic na paggamotnt

(1) Mga prinsipyo ng paggamot

Ang mga lesyon na walang metastasis sa lymph node o napakababang panganib ng metastasis sa lymph node, ay maaaring ganap na matanggal gamit ang mga endoscopic na pamamaraan, at may mababang panganib ng tira-tirang tumor at pag-ulit nito ay angkop para sa endoscopic resection kung kinakailangan ang paggamot. Ang kumpletong pag-alis ng tumor ay nakakabawas sa natitirang tumor at sa panganib ng pag-ulit nito.Dapat sundin ang prinsipyo ng paggamot na walang tumor sa panahon ng endoscopic resection, at dapat tiyakin ang integridad ng kapsula ng tumor sa panahon ng resection.

(2) Mga Indikasyon

i. Mga tumor na may potensyal na malignant na pinaghihinalaan ng preoperative examination o nakumpirma ng biopsy pathology, lalo na ang mga pinaghihinalaang may GIAng ST na may preoperative assessment ng haba ng tumor na ≤2cm at mababang panganib ng pag-ulit at metastasis, at may posibilidad ng kumpletong resection, ay maaaring i-endoscopic resection; para sa mga tumor na may mahabang diyametro. Para sa pinaghihinalaang low-risk GIST na >2cm, kung ang lymph node o distant metastasis ay hindi isinama sa preoperative evaluation, sa prinsipyo ng pagtiyak na ang tumor ay maaaring ganap na i-resect, maaaring isagawa ang endoscopic surgery ng mga bihasang endoscopist sa isang unit na may mature na endoscopic treatment technology. resection.

ii. May sintomas (hal., pagdurugo, bara) SMT.

iii. Mga pasyenteng pinaghihinalaang benign ang mga tumor sa pamamagitan ng preoperative examination o nakumpirma ng pathology, ngunit hindi maaaring regular na masubaybayan o ang mga tumor ay lumalaki sa loob ng maikling panahon sa panahon ng follow-up at may matinding pagnanais nae para sa endoscopic na paggamot.

(3) Mga Kontraindikasyon

i. Tukuyin ang mga sugat na nakakaapekto sa akinnaipadala sa mga lymph node o malalayong lugar.

ii. Para sa ilang SMT na may malinaw na lymphnodepara sa kanser o malayong metastasis, kinakailangan ang bulk biopsy upang makakuha ng patolohiya, na maaaring ituring na isang relatibong kontraindikasyon.

iii. Pagkatapos ng detalyadong preoperativeSa pagsusuri, natukoy na ang pangkalahatang kondisyon ay hindi maganda at hindi posible ang endoscopic surgery.

Ang mga benign lesion tulad ng lipoma at ectopic pancreas sa pangkalahatan ay hindi nagdudulot ng mga sintomas tulad ng pananakit, pagdurugo, at bara. Kapag SAng MT ay nagpapakita ng sarili bilang erosyon, ulser, o mabilis na paglala sa maikling panahon, at tumataas ang posibilidad na ito ay isang malignant lesion.

(4) Pagpili ng paraan ng resectiond

Endoscopic snare resection: Para saPara sa SMT na medyo mababaw, nakausli sa loob ng lukab ayon sa natukoy ng mga preoperative na eksaminasyon ng EUS at CT, at maaaring ganap na matanggal nang sabay-sabay gamit ang isang snare, maaaring gamitin ang endoscopic snare resection.

Kinumpirma ng mga pag-aaral sa loob at labas ng bansa na ito ay ligtas at epektibo sa mababaw na SMT na <2cm, na may panganib ng pagdurugo na 4% hanggang 13% at isang perforation.panganib na 2% hanggang 70%.

Endoscopic submucosal excavation, ESE: Para sa mga SMT na may mahabang diameter na ≥2 cm o kung kinumpirma ng mga preoperative imaging examination tulad ng EUS at CTKapag nakausli ang tumor sa loob ng lukab, posible ang ESE para sa endoscopic sleeve resection ng mga kritikal na SMT.

Sinusundan ng ESE ang mga teknikal na gawi ngAng endoscopic submucosal dissection (ESD) at endoscopic mucosal resection, at regular na gumagamit ng pabilog na "flip-top" na paghiwa sa paligid ng tumor upang alisin ang mucosa na tumatakip sa SMT at ganap na ilantad ang tumor. , upang makamit ang layunin ng pagpapanatili ng integridad ng tumor, pagpapabuti ng radikal na epekto ng operasyon, at pagbabawas ng mga komplikasyon sa loob ng operasyon. Para sa mga tumor na ≤1.5 cm, maaaring makamit ang kumpletong rate ng resection na 100%.

Endoscopic Resect ng Submucosal Tunnelingion, STER: Para sa SMT na nagmumula sa muscularis propria sa esophagus, hilum, lesser curvature ng gastric body, gastric antrum at rectum, na madaling magtayo ng mga tunnel, at ang transverse diameter ay ≤ 3.5 cm, ang STER ay maaaring maging mas mainam na paraan ng paggamot.

Ang STER ay isang bagong teknolohiyang binuo batay sa peroral endoscopic esophageal sphincterotomy (POEM) at isang pagpapalawig ng teknolohiyang ESD.nolohiya. Ang en bloc resection rate ng STER para sa paggamot ng SMT ay umaabot sa 84.9% hanggang 97.59%.

Endoscopic Full-thickness Resection, EFTR: Maaari itong gamitin para sa SMT kung saan mahirap magtayo ng tunnel o kung saan ang pinakamataas na transverse diameter ng tumor ay ≥3.5 cm at hindi angkop para sa STER. Kung ang tumor ay nakausli sa ilalim ng lilang lamad o lumalaki sa labas ng bahagi ng cavity, at ang tumor ay natagpuang mahigpit na nakadikit sa serosa layer habang isinasagawa ang operasyon at hindi maaaring paghiwalayin, maaari itong gamitin. Nagsasagawa ang EFTR ng endoscopic treatment.

Wastong pagtatahi ng butasAng lokasyon pagkatapos ng EFTR ang susi sa tagumpay ng EFTR. Upang tumpak na masuri ang panganib ng pag-ulit ng tumor at mabawasan ang panganib ng pagkalat ng tumor, hindi inirerekomenda na putulin at tanggalin ang ispesimen ng tumor na kinuha habang isinasagawa ang EFTR. Kung kinakailangang tanggalin ang tumor nang pira-piraso, kailangang ayusin muna ang butas upang mabawasan ang panganib ng pagsibol at pagkalat ng tumor. Ang ilan sa mga pamamaraan ng pagbubutas ay kinabibilangan ng: metal clip suture, suction-clip suture, omental patch suture technique, "purse bag suture" na pamamaraan ng nylon rope na sinamahan ng metal clip, rake metal clip closure system (over the scope clip, OTSC), OverStitch suture at iba pang mga bagong teknolohiya upang maayos ang mga pinsala sa gastrointestinal at harapin ang pagdurugo, atbp.

(5) Mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon

Pagdurugo sa loob ng operasyon: Pagdurugo na nagiging sanhi ng pagbaba ng hemoglobin ng pasyente ng higit sa 20 g/L.
Upang maiwasan ang matinding pagdurugo sa panahon ng operasyon,Dapat isagawa ang sapat na submucosal injection sa panahon ng operasyon upang ilantad ang mas malalaking daluyan ng dugo at mapadali ang electrocoagulation upang matigil ang pagdurugo. Ang intraoperative bleeding ay maaaring gamutin gamit ang iba't ibang incision knife, hemostatic forceps o metal clip, at preventive hemostasis ng mga nakalantad na daluyan ng dugo na natagpuan sa proseso ng dissection.

Pagdurugo pagkatapos ng operasyon: Ang pagdurugo pagkatapos ng operasyon ay nagpapakita ng sarili bilang pagsusuka ng dugo, melena, o dugo sa dumi. Sa malalang kaso, maaaring mangyari ang hemorrhagic shock. Kadalasan itong nangyayari sa loob ng 1 linggo pagkatapos ng operasyon, ngunit maaari ring mangyari 2 hanggang 4 na linggo pagkatapos ng operasyon.

Ang pagdurugo pagkatapos ng operasyon ay kadalasang nauugnay samga salik tulad ng mahinang kontrol sa presyon ng dugo pagkatapos ng operasyon at kalawang ng mga natitirang daluyan ng dugo dahil sa asido sa tiyan. Bukod pa rito, ang pagdurugo pagkatapos ng operasyon ay may kaugnayan din sa lokasyon ng sakit, at mas karaniwan sa antrum ng tiyan at mababang tumbong.

Naantalang pagbutas: Karaniwang nagpapakita ng paglaki ng tiyan, paglala ng pananakit ng tiyan, mga senyales ng peritonitis, lagnat, at ang pagsusuri sa imaging ay nagpapakita ng akumulasyon ng kabag o pagtaas ng akumulasyon ng kabag kumpara sa dati.

Ito ay kadalasang may kaugnayan sa mga salik tulad ng hindi maayos na pagtatahi ng mga sugat, labis na electrocoagulation, paggising nang masyadong maaga para gumalaw, pagkain nang masyadong maaga, mahinang pagkontrol sa asukal sa dugo, at pagguho ng mga sugat dahil sa gastric acid. a. Kung ang sugat ay malaki o malalim o ang sugat ay may mga fisPara sa mga tiyak na pagbabago, ang oras ng pahinga sa kama at oras ng pag-aayuno ay dapat na naaangkop na pahabain at ang gastrointestinal decompression ay dapat isagawa pagkatapos ng operasyon (ang mga pasyente pagkatapos ng operasyon sa ibabang bahagi ng gastrointestinal tract ay dapat sumailalim sa anal canal drainage); b. Ang mga pasyenteng may diabetes ay dapat mahigpit na kontrolin ang kanilang asukal sa dugo; ang mga may maliliit na butas at banayad na impeksyon sa dibdib at tiyan ay dapat bigyan ng mga paggamot tulad ng pag-aayuno, anti-impeksyon, at acid suppression; c. Para sa mga may effusion, maaaring magsagawa ng closed chest drainage at abdominal puncture. Dapat maglagay ng mga tubo upang mapanatili ang maayos na drainage; d. Kung ang impeksyon ay hindi ma-localize pagkatapos ng konserbatibong paggamot o sinamahan ng matinding impeksyon sa thoracoabdominal, dapat isagawa ang surgical laparoscopy sa lalong madaling panahon, at dapat isagawa ang perforation repair at abdominal drainage.

Mga komplikasyon na may kaugnayan sa kabag: Kabilang ang subcutaneousneoplasma, pneumomediastinum, pneumothorax at pneumoperitoneum.

Intraoperative subcutaneous emphysema (ipinapakita bilang emphysema sa mukha, leeg, dingding ng dibdib, at scrotum) at mediastinal pneumophysema (s)Ang pagbuga ng epiglottis (na maaaring matagpuan sa panahon ng gastroscopy) ay kadalasang hindi nangangailangan ng espesyal na paggamot, at ang emphysema ay karaniwang nawawala nang kusa.

Nangyayari ang matinding pneumothoraxhabang isinasagawa ang operasyon [ang presyon sa daanan ng hangin ay lumalagpas sa 20 mmHg habang isinasagawa ang operasyon

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, nakumpirma ng emergency bedside chest X-ray], ang operasyon ay kadalasang maaaring ipagpatuloy pagkatapos ng saradong pag-dra sa dibdibkawalan ng edad.

Para sa mga pasyenteng may malinaw na pneumoperitoneum habang nasa operasyon, gumamit ng karayom ​​na pneumoperitoneum upang butasin ang McFarland point.sa kanang ibabang bahagi ng tiyan upang mabawasan ang hangin, at iwanan ang karayom ​​​​​​ng butasin sa lugar hanggang sa matapos ang operasyon, at pagkatapos ay tanggalin ito pagkatapos makumpirma na walang halatang gas na inilalabas.

Gastrointestinal fistula: Ang likido sa pagtunaw na dulot ng endoscopic surgery ay dumadaloy papunta sa dibdib o lukab ng tiyan sa pamamagitan ng isang tagas.
Karaniwan ang mga esophageal mediastinal fistula at esophagothoracic fistula. Kapag nagkaroon ng fistula, magsagawa ng closed chest drainage upang mapanatilisa maayos na pagpapatuyo at magbigay ng sapat na suporta sa nutrisyon. Kung kinakailangan, maaaring gumamit ng mga metal clip at iba't ibang mga aparato sa pagsasara, o maaaring i-recycle ang buong takip. Ginagamit ang mga stent at iba pang mga pamamaraan upang harangan angfistula. Ang mga malalang kaso ay nangangailangan ng agarang interbensyon sa operasyon.

3. Pamamahala pagkatapos ng operasyon (fkasunod na pangyayari)

(1) Mga benign na sugat:Patolohiyanagmumungkahi na ang mga benign lesyon tulad ng lipoma at leiomyoma ay hindi nangangailangan ng mandatoryong regular na follow-up.

(2) SMT na walang malignpotensyal ng langgam:Halimbawa, ang rectal NETs na 2cm, at medium- at high-risk GIST, ay dapat magsagawa ng kumpletong staging at dapat na lubos na isaalang-alang ang mga karagdagang paggamot (operasyon, chemoradiotherapy, targeted therapy). Ang pagbabalangkas ng plano ay dapat na batay sa konsultasyon sa iba't ibang disiplina at sa indibidwal na batayan.

(3) Mababang potensyal na malignant SMT:Halimbawa, ang low-risk GIST ay kailangang suriin sa pamamagitan ng EUS o imaging bawat 6 hanggang 12 buwan pagkatapos ng paggamot, at pagkatapos ay gamutin ayon sa mga klinikal na tagubilin.

(4) SMT na may katamtaman at mataas na potensyal na malignant:Kung makumpirma ng postoperative pathology ang type 3 gastric NET, colorectal NET na may haba na >2cm, at medium- at high-risk GIST, dapat isagawa ang kumpletong staging at dapat na lubos na isaalang-alang ang mga karagdagang paggamot (operasyon, chemoradiotherapy, targeted therapy). Ang pagbabalangkas ng plano ay dapat na batay sa[tungkol sa amin 0118.docx]konsultasyong multidisiplinaryo at sa indibidwal na batayan.