Endoscopic na paggamot ng mga submucosal na tumor ng digestive tract: 3 pangunahing puntos na na-summarized sa isang artikulo

Ang mga submucosal tumor (SMT) ng gastrointestinal tract ay mga matataas na sugat na nagmumula sa muscularis mucosa, submucosa, o muscularis propria, at maaari ding mga extraluminal na lesyon. Sa pag-unlad ng teknolohiyang medikal, ang tradisyonal na mga opsyon sa paggamot sa kirurhiko ay unti-unting pumasok sa panahon ng minimally invasive na paggamot, tulad ng laparoscopic surgery at robotic surgery. Gayunpaman, sa klinikal na kasanayan, makikita na ang "operasyon" ay hindi angkop para sa lahat ng mga pasyente. Sa mga nagdaang taon, ang halaga ng endoscopic na paggamot ay unti-unting nakatanggap ng pansin. Ang pinakabagong bersyon ng Chinese expert consensus sa endoscopic diagnosis at paggamot ng SMT ay inilabas. Ang artikulong ito ay madaling matutunan ang nauugnay na kaalaman.

1. SMT epidemic characterristics

(1) Ang insidente ng SMAng T ay hindi pantay sa iba't ibang bahagi ng digestive tract, at ang tiyan ang pinakakaraniwang lugar para sa SMT.

Ang insidente ng variouAng mga bahagi ng digestive tract ay hindi pantay, na ang itaas na digestive tract ay mas karaniwan. Sa mga ito, 2/3 ay nangyayari sa tiyan, na sinusundan ng esophagus, duodenum, at colon.

(2) Ang histopathologicaAng mga uri ng SMT ay kumplikado, ngunit karamihan sa SMT ay mga benign lesyon, at iilan lamang ang malignant.

Kasama sa A.SMT ang non-neoplastic lesyon tulad ng ectopic pancreatic tissue at neoplastic lesions.

B.Kabilang sa neoplastic lesions, gastrointestinal leiomyomas, lipomas, Brucella adenomas, granulosa cell tumor, schwannomas, at glomus tumor ay kadalasang benign, at wala pang 15% ang maaaring lumitaw bilang tissue Learn evil.

C. Gastrointestinal stromaAng mga tumor (GIST) at neuroendocrine tumor (NET) sa SMT ay mga tumor na may tiyak na potensyal na malignant, ngunit depende ito sa laki, lokasyon at uri nito.

D.Nakaugnay ang lokasyon ng SMTsa pag-uuri ng pathological: a. Ang mga leiomyoma ay isang karaniwang pathological na uri ng SMT sa esophagus, na nagkakahalaga ng 60% hanggang 80% ng mga esophageal SMT, at mas malamang na mangyari sa gitna at ibabang bahagi ng esophagus; b.Ang mga pathological na uri ng gastric SMT ay medyo kumplikado, na may GIST, leiomyoma at ectopic pancreas ang pinakakaraniwan. Sa gastric SMT, ang GIST ay pinakakaraniwang matatagpuan sa fundus at katawan ng tiyan, ang leiomyoma ay karaniwang matatagpuan sa cardia at itaas na bahagi ng katawan, at ang ectopic pancreas at ectopic pancreas ay pinaka-karaniwan. Ang mga lipomas ay mas karaniwan sa gastric antrum; c. Ang mga lipomas at cyst ay mas karaniwan sa pababang at bulbous na bahagi ng duodenum; d. Sa SMT ng lower gastrointestinal tract, ang mga lipomas ay nangingibabaw sa colon, habang ang mga NET ay nangingibabaw sa tumbong.

(3)Gumamit ng CT at MRI sa pag-grado, paggamot, at pagsusuri ng mga tumor. Para sa mga SMT na pinaghihinalaang potensyal na malignant o may malalaking tumor (mahabadiameter > 2 cm), inirerekomenda ang CT at MRI.

Ang iba pang mga pamamaraan ng imaging, kabilang ang CT at MRI, ay may malaking kahalagahan din para sa pagsusuri ng SMT. Maaari nilang direktang ipakita ang lokasyon ng paglitaw ng tumor, pattern ng paglaki, laki ng lesyon, hugis, presensya o kawalan ng lobulation, density, homogeneity, antas ng pagpapahusay, at boundary contour, atbp., at maaaring mahanap kung at ang antas ng kapalening ng gastrointestinal wall.Higit sa lahat, matutukoy ng mga pagsusuring ito sa imaging kung mayroong invasion sa mga katabing istruktura ng sugat at kung mayroong metastasis sa nakapalibot na peritoneum, lymph nodes at iba pang organ. Ang mga ito ang pangunahing paraan para sa clinical grading, paggamot at pagtatasa ng pagbabala ng mga tumor.

(4) Hindi reco ang pag-sample ng tissuemmended para sa mga benign SMT na maaaring masuri sa pamamagitan ng conventional endoscopy na sinamahan ng EUS, gaya ng lipomas, cyst, at ectopic pancreas.

Para sa mga sugat na pinaghihinalaang malignant o kapag hindi masuri ng conventional endoscopy na sinamahan ng EUS ang benign o malignant na mga sugat, maaaring gamitin ang EUS-guided fine-needle aspiration/biopsy(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration/biopsy, EUS-FNA/FNB), mucosal incision biopsy(mucosalincision-assisted biopsy, MIAB), atbp. magsagawa ng biopsy sampling para sa preoperative pathological evaluation. Dahil sa mga limitasyon ng EUS-FNA at ang kasunod na epekto sa endoscopic resection, para sa mga karapat-dapat para sa endoscopic surgery, sa layunin ng pagtiyak na ang tumor ay maaaring ganap na matanggal, ang mga unit na may mature na endoscopic treatment technology ay maaaring gamutin ng may karanasan. Ang endoscopist ay direktang nagsasagawa ng endoscopic resection nang hindi kumukuha ng preoperative pathological diagnosis.

Ang anumang paraan ng pagkuha ng mga pathological specimens bago ang operasyon ay invasive at makakasira sa mucosa o magdudulot ng adhesion sa submucosal tissue, at sa gayon ay tumataas ang kahirapan ng operasyon at posibleng tumaas ang panganib ng pagdurugo, perforasyon, at pagpapakalat ng tumor. Samakatuwid, ang preoperative biopsy ay hindi kinakailangan. Kinakailangan, lalo na para sa mga SMT na maaaring ma-diagnose sa pamamagitan ng conventional endoscopy na sinamahan ng EUS, tulad ng mga lipomas, cyst, at ectopic pancreas, walang kinakailangang tissue sampling.

2.SMT endoscopic treatmentnt

(1) Mga prinsipyo ng paggamot

Ang mga lesyon na walang lymph node metastasis o napakababang panganib ng lymph node metastasis, ay maaaring ganap na matanggal gamit ang endoscopic techniques, at may mababang panganib ng residual at recurrence ay angkop para sa endoscopic resection kung kinakailangan ang paggamot. Ang kumpletong pag-alis ng tumor ay nagpapaliit sa natitirang tumor at ang panganib ng pag-ulit. AngAng prinsipyo ng paggamot na walang tumor ay dapat sundin sa panahon ng endoscopic resection, at ang integridad ng tumor capsule ay dapat matiyak sa panahon ng resection.

(2) Mga indikasyon

i. Mga tumor na may potensyal na malignant na pinaghihinalaang sa pamamagitan ng preoperative examination o nakumpirma ng biopsy pathology, lalo na ang mga pinaghihinalaang may GIST na may preoperative na pagtatasa ng haba ng tumor na ≤2cm at isang mababang panganib ng pag-ulit at metastasis, at may posibilidad ng kumpletong pagputol, ay maaaring endoscopically resected; para sa mga tumor na may mahabang diameter Para sa pinaghihinalaang low-risk GIST>2cm, kung ang lymph node o distant metastasis ay hindi kasama sa preoperative evaluation, sa saligan ng pagtiyak na ang tumor ay maaaring ganap na matanggal, ang endoscopic surgery ay maaaring isagawa ng mga bihasang endoscopist sa isang unit na may mature na endoscopic treatment technology. pagputol.

ii. Sintomas (hal., pagdurugo, bara) SMT.

iii.Mga pasyente na ang mga tumor ay pinaghihinalaang benign sa pamamagitan ng preoperative na pagsusuri o nakumpirma ng patolohiya, ngunit hindi maaaring masubaybayan nang regular o ang mga tumor ay lumaki sa loob ng maikling panahon sa panahon ng follow-up at may matinding pagnanaise para sa endoscopic na paggamot.

(3) Contraindications

i. Kilalanin ang mga sugat na mayroon akotastasized sa mga lymph node o malalayong lugar.

ii. Para sa ilang SMT na may malinaw na lymphnodeo malayong metastasis, ang bulk biopsy ay kinakailangan upang makakuha ng patolohiya, na maaaring ituring bilang isang kamag-anak na kontraindikasyon.

iii. Pagkatapos ng detalyadong preoperativepagsusuri, natukoy na ang pangkalahatang kondisyon ay mahirap at ang endoscopic surgery ay hindi posible.

Ang mga benign lesyon tulad ng lipoma at ectopic pancreas ay karaniwang hindi nagdudulot ng mga sintomas tulad ng pananakit, pagdurugo, at bara. Nang si SAng MT ay nagpapakita bilang pagguho, ulser, o mabilis na pagtaas sa isang maikling panahon, ang posibilidad na ito ay isang malignant na sugat ay tumataas.

(4)Pagpipilian ng paraan ng pagputold

Endoscopic snare resection: Para saSMT na medyo mababaw, nakausli sa lukab gaya ng tinutukoy ng preoperative na EUS at CT na mga eksaminasyon, at maaaring ganap na matanggal sa isang pagkakataon gamit ang snare, maaaring gamitin ang endoscopic snare resection.

Kinumpirma ng mga domestic at dayuhang pag-aaral na ito ay ligtas at epektibo sa mababaw na SMT <2cm, na may panganib sa pagdurugo na 4% hanggang 13% at isang pagbutas.panganib ng 2% hanggang 70%.

Endoscopic submucosal excavation,ESE : Para sa mga SMT na may mahabang diameter na ≥2 cm o kung kinumpirma ng preoperative imaging examinations tulad ng EUS at CT nasa tumor na nakausli sa lukab, ang ESE ay magagawa para sa endoscopic sleeve resection ng mga kritikal na SMT.

Ang ESE ay sumusunod sa mga teknikal na gawi ngendoscopic submucosal dissection (ESD) at endoscopic mucosal resection, at regular na gumagamit ng circular "flip-top" incision sa paligid ng tumor upang alisin ang mucosa na sumasaklaw sa SMT at ganap na ilantad ang tumor. , upang makamit ang layunin ng pagpapanatili ng integridad ng tumor, pagpapabuti ng pagiging radikal ng operasyon, at pagbabawas ng mga komplikasyon sa intraoperative. Para sa mga tumor na ≤1.5 cm, ang kumpletong resection rate na 100% ay maaaring makamit.

Submucosal Tunneling Endoscopic Resection, STER : Para sa SMT na nagmumula sa muscularis propria sa esophagus, hilum, mas mababang curvature ng gastric body, gastric antrum at rectum, na madaling magtatag ng mga tunnel, at ang transverse diameter ay ≤ 3.5 cm, ang STER ay maaaring mas gusto. paraan ng paggamot.

Ang STER ay isang bagong teknolohiya na binuo batay sa peroral endoscopic esophageal sphincterotomy (POEM) at isang extension ng ESD technology. Ang en bloc resection rate ng STER para sa paggamot sa SMT ay umabot sa 84.9% hanggang 97.59%.

Endoscopic Full-thickness Resection,EFTR :Maaari itong gamitin para sa SMT kung saan mahirap magtayo ng tunnel o kung saan ang maximum na transverse diameter ng tumor ay ≥3.5 cm at hindi angkop para sa STER. Kung ang tumor ay nakausli sa ilalim ng lilang lamad o lumalaki sa labas ng bahagi ng lukab, at ang tumor ay natagpuang mahigpit na nakadikit sa serosa layer sa panahon ng operasyon at hindi maaaring paghiwalayin, maaari itong gamitin. Ang EFTR ay nagsasagawa ng endoscopic na paggamot.

Tamang pagtatahi ng pagbutasAng site pagkatapos ng EFTR ay ang susi sa tagumpay ng EFTR. Upang tumpak na masuri ang panganib ng pag-ulit ng tumor at bawasan ang panganib ng pagkalat ng tumor, hindi inirerekomenda na putulin at alisin ang natanggal na ispesimen ng tumor sa panahon ng EFTR. Kung kinakailangan na tanggalin ang tumor sa mga piraso, ang pagbutas ay kailangang ayusin muna upang mabawasan ang panganib ng pag-seeding at pagkalat ng tumor. Ang ilang paraan ng pagtahi ay kinabibilangan ng: metal clip suture, suction-clip suture, omental patch suture technique, "purse bag suture" na paraan ng nylon rope na pinagsama sa metal clip, rake metal clip closure system (over the scope clip, OTSC) OverStitch suture at iba pa mga bagong teknolohiya upang ayusin ang mga pinsala sa gastrointestinal at pagharap sa pagdurugo, atbp.

(5) Mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon

Intraoperative bleeding: Pagdurugo na nagiging sanhi ng pagbaba ng hemoglobin ng pasyente ng higit sa 20 g/L.
Upang maiwasan ang malawakang pagdurugo sa loob ng operasyon,sapat na submucosal injection ay dapat gawin sa panahon ng operasyon upang ilantad ang mas malalaking daluyan ng dugo at mapadali ang electrocoagulation upang ihinto ang pagdurugo. Maaaring gamutin ang intraoperative bleeding gamit ang iba't ibang incision knives, hemostatic forceps o metal clip, at preventive hemostasis ng mga nakalantad na daluyan ng dugo na natagpuan sa proseso ng dissection.

Pagdurugo pagkatapos ng operasyon: Ang pagdurugo pagkatapos ng operasyon ay nagpapakita ng pagsusuka ng dugo, melena, o dugo sa dumi. Sa matinding kaso, maaaring mangyari ang hemorrhagic shock. Ito ay kadalasang nangyayari sa loob ng 1 linggo pagkatapos ng operasyon, ngunit maaari ding mangyari 2 hanggang 4 na linggo pagkatapos ng operasyon.

Ang pagdurugo pagkatapos ng operasyon ay kadalasang nauugnay samga kadahilanan tulad ng hindi magandang kontrol sa presyon ng dugo pagkatapos ng operasyon at kaagnasan ng mga natitirang daluyan ng dugo sa pamamagitan ng gastric acid. Bilang karagdagan, ang pagdurugo pagkatapos ng operasyon ay nauugnay din sa lokasyon ng sakit, at mas karaniwan sa gastric antrum at mababang tumbong.

Naantala ang pagbubutas: Karaniwang nagpapakita bilang pag-iipon ng tiyan, lumalalang pananakit ng tiyan, mga palatandaan ng peritonitis, lagnat, at pagsusuri ng imaging ay nagpapakita ng akumulasyon ng gas o pagtaas ng akumulasyon ng gas kumpara sa dati.

Ito ay kadalasang nauugnay sa mga kadahilanan tulad ng hindi magandang pagtahi ng mga sugat, labis na electrocoagulation, paggising ng masyadong maaga upang lumipat sa paligid, pagkain ng masyadong earl, mahinang kontrol sa asukal sa dugo, at pagguho ng mga sugat ng gastric acid. a. Kung malaki o malalim ang sugat o may fis ang sugatsiguradong-tulad ng mga pagbabago, ang oras ng pahinga sa kama at oras ng pag-aayuno ay dapat na naaangkop na pinalawig at ang gastrointestinal decompression ay dapat gawin pagkatapos ng operasyon (mga pasyente pagkatapos ng operasyon sa lower gastrointestinal tract ay dapat magkaroon ng anal canal drainage); b. Dapat na mahigpit na kontrolin ng mga pasyenteng may diabetes ang kanilang asukal sa dugo; ang mga may maliliit na pagbutas at banayad na thoracic at mga impeksyon sa tiyan ay dapat bigyan ng mga paggamot tulad ng pag-aayuno, anti-infection, at pagsugpo sa acid; c. Para sa mga may effusion, maaaring isagawa ang closed chest drainage at abdominal puncture Dapat ilagay ang mga tubo upang mapanatili ang maayos na drainage; d. Kung ang impeksiyon ay hindi ma-localize pagkatapos ng konserbatibong paggamot o pinagsama sa matinding impeksyon sa thoracoabdominal, ang surgical laparoscopy ay dapat isagawa sa lalong madaling panahon, at ang pag-aayos ng perforation at pag-alis ng tiyan ay dapat gawin.

Mga komplikasyon na nauugnay sa gas: Kabilang ang subcutaneous emphysema, pneumomediastinum, pneumothorax at pneumoperitoneum.

Intraoperative subcutaneous emphysema (ipinapakita bilang emphysema sa mukha, leeg, pader ng dibdib, at scrotum) at mediastinal pneumophysema (sang pamamaga ng epiglottis ay matatagpuan sa panahon ng gastroscopy) ay karaniwang hindi nangangailangan ng espesyal na paggamot, at ang emphysema ay karaniwang malulutas sa sarili nitong.

Nangyayari ang matinding pneumothorax dpag-opera [ang presyon ng daanan ng hangin ay lumampas sa 20 mmHg sa panahon ng operasyon

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, na kinumpirma ng emergency bedside chest X-ray], madalas na maaaring ipagpatuloy ang operasyon pagkatapos ng saradong chest drakawalan ng edad.

Para sa mga pasyente na may halatang pneumoperitoneum sa panahon ng operasyon, gumamit ng pneumoperitoneum na karayom ​​upang mabutas ang McFarland pointsa kanang ibabang bahagi ng tiyan upang i-deflate ang hangin, at iwanan ang butas na karayom ​​sa lugar hanggang sa katapusan ng operasyon, at pagkatapos ay tanggalin ito pagkatapos makumpirma na walang halatang gas ang nalalabas.

Gastrointestinal fistula: Ang digestive fluid na dulot ng endoscopic surgery ay dumadaloy sa dibdib o lukab ng tiyan sa pamamagitan ng pagtagas.
Ang esophageal mediastinal fistula at esophagothoracic fistula ay karaniwan. Kapag nagkaroon ng fistula, magsagawa ng closed chest drainage upang maintasa maayos na drainage at magbigay ng sapat na nutritional support. Kung kinakailangan, ang mga metal clip at iba't ibang pansara na aparato ay maaaring gamitin, o ang buong takip ay maaaring i-recycle. Ang mga stent at iba pang paraan ay ginagamit upang harangan angfistula. Ang mga malubhang kaso ay nangangailangan ng agarang interbensyon sa kirurhiko.

3. Pamamahala sa postoperative (follow-up)

(1) Benign lesyon:Patolohiya sipinapahiwatig na ang mga benign lesyon tulad ng lipoma at leiomyoma ay hindi nangangailangan ng kinakailangang regular na pagsubaybay.

(2) SMT na walang malignpotensyal na langgam:Halimbawa, ang mga rectal NET na 2cm, at katamtaman at mataas ang panganib na GIST, ang kumpletong pagtatanghal ay dapat gawin at ang mga karagdagang paggamot (operasyon, chemoradiotherapy, naka-target na therapy) ay dapat na lubos na isaalang-alang. gamutin). Ang pagbabalangkas ng plano ay dapat na nakabatay sa multidisciplinary consultation at sa isang indibidwal na batayan.

(3) Mababang potensyal na malignant na SMT:Halimbawa, ang low-risk na GIST ay kailangang suriin ng EUS o imaging tuwing 6 hanggang 12 buwan pagkatapos ng paggamot, at pagkatapos ay gamutin ayon sa mga klinikal na tagubilin.

(4) SMT na may medium at mataas na potensyal na malignant:Kung kinumpirma ng postoperative pathology ang type 3 gastric NET, colorectal NET na may haba na >2cm, at medium- at high-risk GIST, dapat isagawa ang kumpletong staging at ang mga karagdagang paggamot (surgery, chemoradiotherapy, targeted therapy) ay dapat na mahigpit na isaalang-alang. gamutin). Ang pagbabalangkas ng plano ay dapat na nakabatay sa[tungkol sa amin 0118.docx]multidisciplinary consultation at sa isang indibidwal na batayan.